「アレルギー確認」質問用紙虹がいっぱいあれば、読むの大変です。しかも、かえって記入漏れになるのでは?と危惧しています。

シンプルな質問用紙を模索中です。

アレルギーによるアナフィラキシーショックとエピペン®の使い方についてはこちらをクリックしてください。エピペン®の使い方

1. 子どもの基本情報

  • 名前:______________________________________
  • 生年月日:__________年__________月___________日
  • 保護者名:______________________________________
  • 緊急連絡先(電話番号):______________________________________

2. アレルギーの有無

以下の質問に「はい」または「いいえ」でお答えください。

  1. 食物アレルギーはありますか?
    • はい [   ] いいえ [   ]
    • 「はい」の場合、具体的な食品と症状を入力してください
      • 食品:______________________________________
      • 症状:______________________________________
      • 過去に体験したトラブル:(                          )
  2. 花粉症はありますか?
    • はい [   ] いいえ [   ]
    • 「はい」の場合、具体的な植物と症状を入力してください
      • 植物:______________________________________
      • 症状:______________________________________
      • 過去に体験したトラブル:(                          )
  3. 動物アレルギーの原因は?
    • はい [   ] いいえ [   ]
    • 「はい」の場合、具体的な動物と症状を入力してください
      • 動物:______________________________________
      • 症状:______________________________________
      • 過去に体験したトラブル:(                          )
  4. 薬物アレルギーの原因は?
    • はい [   ] いいえ [  ]
    • 「はい」の場合、具体的な薬品名と症状を入力してください
      • 薬物:______________________________________
      • 症状:______________________________________
      • 過去に体験したトラブル:(                          )
  5. ほかにアレルギー症状を引き起こす原因になるものがありますか?(具体例:ダニ ・ハウスダスト ・毛等 ・カビ・ 蜂毒 ・ラテックス・金属など)
    • はい [   ] いいえ [  ]
    • 「はい」の場合、具体的な原因と症状を入力してください
      • 原因:______________________________________
      • 症状:______________________________________
      • 過去に体験したトラブル:(                          )

3. アレルギー対応

  • アレルギーの原因となる具体的な対応方法や使用する薬剤(例:エピペン)がある場合、詳細を記入してください:
    • 対応法:______________________________________
    • 使用薬:______________________________________
    • 過去に体験したトラブル:(                          )
  • お子さんは、ご自身で症状を伝えることや使用する薬剤を使用することができますか。何か心配なこと、不安なことがあり、スタッフやキャンプナースにしておいて欲しいことがあれば、記入してください。

まとめ

質問用紙は、記入のしやすさと見やすさが大切です。さらに個別性が出ていることが大事です。

子どもたちが、自分の体の異変に気付き、冷静に対応できることも大事です。野外活動では、そんな子供の成長を見ることができます。